吴门医派对高尿酸血症的现代认识
夏 臻
HUA相对于痛风多数民众一直都还是陌生的，因为被冠以不死的癌症的痛风掩盖了其真实的面目，直到近年随其危害日以强大，给现代人的健康之路继高血压、高血脂、高血糖后又增加了一道路障，研究显示：中国大陆地区HUA的总体患病率为13.3%，各地区患病率为5.5%～23.63%，与全球发病率一致（2.6%～36.0%）[1]，我国2016年最新人口统计数据（137349万人），保守估计我国有1.8亿人深受HUA的困扰，已经超过1.14亿糖尿病人群，紧追2亿的高血压和2亿的高血脂人群，可以说第四高已强势袭来。HUA由体内尿酸生成过多和（或）排泄过少所致，其中又可分为原发性和继发性两大类，众所周知HUA是痛风的关键生化基础，殊不知只有5%～12%HUA人群会转归为痛风，其不止转归为痛风，尿酸是嘌呤在人体的代谢终产物，高尿酸对人体多个组织器官都有危害。如：过高浓度的尿酸沉积在骨骼、关节处，会引起痛风；沉积在肾脏会引起肾病、诱发肾脏功能衰竭。高尿酸还会大大提高发生多种代谢相关疾病（如肥胖、糖尿病、高血脂等）和心血管疾病的风险。这种严重影响公共健康的疾病，其防治工作正逐步受到重视，由此对HUA的正向转归调控足以引起中医药人的高度关注[2]。以中药配方颗粒作为载体是响应国家中医药管理局组织实施的对传统中药饮片进行深化改革科研项目，为中医药的现代化尽绵薄之力[3]。千寒易去，一湿难除。吴门三黄汤的组方针对HUA热毒内蕴与湿热蕴结为该疾病的主要证候，依托吴门医派倡导的络病理论和百病湿为先的关键技术和手段而缘起[4]。
吴门医派素有吴中医学甲天下的美誉，如果把丰富秀美的吴文化视为吴中科学艺术之源，那么杏林之花的吴门医派可视为其流，可谓源远流长。吴门清代温病学家叶天士根据温病的发展规律和温邪易伤津耗液的特点，提出对于肾水素虚的患者应防病邪乘虚深入下焦，损及肾阴，在治疗上主张在甘寒养胃同时加入咸寒滋肾之品，以先安未受邪之地 [5]，是既病防变法则的典范。从祖国医学角度来讲，HUA应属中医古籍中痛风、历节、热痹等疾病的范畴。发则有证可辨，伏则无机可循，由于无症状型高尿酸血症在古代无法评估，也无特征性的表现。当代中医药大家共认为：热毒内蕴与湿热蕴结为该疾病的主要证候，病因病机多与痰瘀、湿浊、热毒有关。如若不既病防变，必将蕴湿生痰化热，湿热痰浊下注，痹阻关节经络，导致气血流通不畅，不通则痛，故多见足、踝关节红肿热痛等症状。
目前研究，不论是原发性或继发性HUA，按照其成因可归纳为尿酸生成过多型和尿酸排泄减少型两类。尿酸生成过多分外源性和内源性，内源性占80%，尿酸的生成主要在肝脏和小肠粘膜内完成，包括主要途径和补救途径两部分。主要途径即机体利用非嘌吟的前体物质合成尿酸的途径。原发性HUA与多基因遗传缺陷而导致酶缺乏或酶活性改变最终引起血尿酸升高有关，XO活性异常增高为发病的最后关键环节，使其成为抗HUA药良好的靶点。肾脏在排泄体内的尿酸、维持体内尿酸代谢平衡起着重要的作用，正常人体内尿酸池平均为1200mg，每天产生750mg，排出500～1000mg。70%的尿酸经肾脏排泄，30%从肠道排出或经分解后以其他代谢产物形式排出，基础研究已证实，90%的高尿酸血症是由于尿酸排泄减少所致，原发性HUA主要是由于近段肾小管上尿酸盐转运蛋白异常所致，属多基因遗传缺陷。继发性高尿酸血症主要由高血压、肾动脉硬化、肾小球肾炎、糖尿病肾病导致尿酸肾小球滤出和肾小管重吸收减少，当肾小球的滤过减少、肾小管对尿酸盐的再吸收增加或肾小管排泌尿酸盐减少时均可引起尿酸盐的排泄减少，肾小球滤过的尿酸98%以上被近端肾小管重吸收然后再分泌，故肾小管是影响尿酸排泄量最重要的因素[6]。
目前临床治疗高尿酸血症的常用药物主要分为两类：①促进尿酸排泄如苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮等)，②抑制尿酸生成为主的黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇），他们在降尿酸的同时都产生不同程度的不良反应，致使患者难以持续服药。尿酸为极性分子，其在肾近曲小管的重吸收和分泌过程有赖于离子通道。至今为止，已经鉴定出10种有机阴离子转运蛋白（OAT1-10），主要的调节机制包括糖基化、磷酸化、跨膜转运以及蛋白与蛋白间相互作用等。如今越来越多的尿酸转运蛋白的发现，如负责尿酸重吸收的尿酸盐阴离子转运体 1（URAT1）和负责尿酸分泌的尿酸盐转运体（UAT）。这些为HUA提供了新的治疗靶点，为新药的开发提供了相关依据[7]。
中医从辩证论治角度治疗HUA，研究表明可以有效降低患者血尿酸水平，并且可以明显缓解因血尿酸水平增高所带来的代谢综合征的症状。HUA内源性嘌呤代谢紊在致病因素中占到了80%的比重，因此在控制饮食的同时调节内源性嘌呤代谢紊乱是治疗该病的重要环节，中药复方可以有效调节患者体内嘌呤代谢，从抑制尿酸合成到促进尿酸分泌等方面都能发挥作用，能够有效降低HUA治疗后的复发率，如中药复方四妙散、二陈汤及血府逐淤汤等研究都取得了可喜的成绩[8]。泄浊祛邪，化湿清热，活血化瘀的治法已经得到了大家的共识[9]。另外在临床实践中研究者发现一些能治疗HUA的单味药，其中很多药物的活性成分及药理作用已经阐明。课题组格外注意到有研究报道关于大黄通过苦寒降泄，荡涤肠胃，活血化瘀调控HUA恶性转归；黄芩是很好的阴离子清除剂而发挥正向调控HUA转归的作用[10]；黄芩苷具有降低血清尿酸，抑制肝脏XO的作用[11]。
客观的分析，中医中药对HUA的认识仍显不足，特别是古代不存在对无症状HUA的相应疾病的记载，临床研究相对较少，因此，推进中医理论创新，总结以往中医学家个案的临床经验，发挥中医中药的优势，进行大规模的动物实验研究和临床实验研究，改善既往的治疗方案，将是本阶段调控HUA转归的研究热点。
参考文献
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