文献综述
（一） 课题研究的现状分析和发展趋势
离散选择实验（discrete choice experiment，DCE）是一种基于属性的技术，用于衡量特定益处的价值;它基于医疗干预措施或政策可以用他们的属性来描述，并且回应者的估价取决于这些属性的水平[1]。20世纪90年代早期，DCE被引入到卫生经济学中，以加强价值评估，相信卫生服务的目标不仅仅是改善健康。例如，当医疗技术以极高的价格改善了有限数量人群的健康结果时，决策者就会考虑获得该福利的人员的成本和人数以及技术的有效性。现在DCE通常用于评估医疗技术的好处以及考虑各种属性来支付医疗技术的意愿。通过观察被访者在被指定不同属性层组合的医疗设备之间的选择，可以验证每个属性对效用的影响，这些结果将为决策者提供具有不同特性的医疗器械的价值[2-3]。DCE还用于调查医务人员对于糖尿病按绩效支付的意愿，用于改进医保报销决策[4]。在DCE研究中，研究人员可以预先设定待评估项目或技术的各维度属性，并对属性进行赋值，在此基础上形成不同的选择集，让研究对象进行选择，选择的情况体现了研究对象的偏好。上述信息可为医保报销决策以及药品处方集的制定提供依据，并可指导新药开发 [5-8]。
新一轮医药卫生体制改革开始后，国家人力资源和社会保障部发文，要求各地积极探索并不断完善医保支付方式。支付方式改革的推进，既能提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥对医疗服务市场的调控作用，有力地促进和支持了医药卫生事业的健康发展。但是，由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。对此，党中央、国务院高度重视，要求发挥好支付方式改革“牛鼻子”的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。
奥地利、匈牙利和挪威的政策制定者和学者开展了DCE，纳入分析的属性关于干预措施的公平性和效率（包括疾病严重程度、目标人群的年龄、意愿支付、潜在受益人数、技术对于个人的健康收益和成本效益）[9-11]。DCE的参数估计用于计算选择具有不同特征的医疗干预的概率，并根据其重要性对不同的公平性和效率属性进行排序。在所有这三个国家中，成本效益、个体健康收益和疾病严重程度都是重要的决定因素。奥地利和匈牙利的偏好更倾向于效率而不是平等，而挪威在公平和效率属性的偏好方面表现出同样的权重。DCE在政策分析中有很明显的优势[12,13]，但在实际应用也有一些需要注意的问题，例如实验设计中不能纳入不相关的属性和水平，并且需要在问卷中对这些属性和水平进行清楚的界定，此外模型预测结果和个人实际选择结果的一致程度并没有得到证实。世界卫生组织建议各成员国应根据自己的国情建立不同水平的慢病预防、早期发现、治疗和关爱的计划和措施，从而有效地降低慢病的发病率和死亡率，减少国家的慢病负担。
当今社会倡导提供以病人为中心的卫生服务，利用DCE研究可使政策制定者了解目标人群的决策偏好，权衡不同的干预措施属性。近年来有关利用DCE开展医保报销决策的研究逐渐显现[14-16]。我国人口众多，卫生资源有限，需要充分借鉴国际经验以制定和完善我国的医保报销政策，提高医保基金的效率，切实减轻个人和社会的经济负担。近年来，新产品、新技术层出不穷，在提高医疗技术水平、改善人民健康的同时，也出现了医疗费用上涨、设备配置失衡、药物使用过度、伦理与法律等问题，因此对卫生技术的成本、效益、价值、伦理的评估需求更加迫切。卫生技术评估需用于新技术准入、价格制定、医疗保险、资源配置、临床指南等各方面，为医疗卫生决策提供科学依据[17-19]。国家卫计委等各方正在推动卫生技术评估列入正在制定中的《卫生基本法》，通过立法授权形式，综合考虑临床需求、药品质量、经济支付能力、医学伦理符合度，对一项创新技术（医疗器械）、产品（药品）进行评估，为卫生主管部门提供决策证据。2017年国家医保目录准入谈判中首次引入卫生技术评估和药物经济学理念，鼓励采用经济学评价方法，测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并将销量增加状况做出定量预测，实现了从“专家定性评价”到“证据为基础的定量评价”的重要改变。其中，临床价值评估药品是否具有临床创新性，是否能更好满足病人现未满足的临床需求；经济价值侧重评估该药品的性价比，以及医保基金纳入该药品后的承受能力。对于已经建立创新药支撑机制的发达国家，更多是运用卫生技术评估工具，剔除价格昂贵但疗效不确定、患者副作用大的创新技术、药品和设备。
可见，证据在医保报销决策中占有重要的地位，DCE可以通过整合卫生技术各属性的证据以及研究对象的偏好，有助于决策者进行对技术的综合评估和权衡，更加科学合理地遴选纳入医保报销的技术。
（二） 课题研究的意义和价值
在全球卫生改革的背景下，卫生技术评估为世界各国缓解医药费用过快增长和科学化决策提供了更多、更有效的信息。作为卫生决策过程中的一个重要组成部分，卫生技术评估将发挥越来越重要的作用。为了提高医保基金的资金使用效率，需要制定相应的卫生技术报销目录。将DCE运用于医保决策，将有助于实现资源的有效合理分配。同时，DCE通过调查研究对象的偏好，有助于决策者在医保报销目录制定过程中体现参保者的价值观。
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